Nuestras Especialidades

TORACOSCOPÍA

TORACOSCOPÍA

La toracoscopía no es una técnica nueva, fue descrita por primera vez en 1910 por H.C. Jacobeus, como procedimiento diagnóstico en dos casos de pleuritis tuberculosa. Este médico sueco publicó posteriormente, en 1921, la primera serie de casos de toracoscopia, describiendo el valor de la misma en el diagnóstico de derrames pleurales tuberculosos y malignos. En las siguientes décadas, esta técnica se orientó casi exclusivamente al tratamiento de lesiones pulmonares cavitadas (inducción de neumotórax tras sección de adherencias pleuropulmonares mediante la aplicación de electrocauterio “operación de Jacobeus”). En la década de los setenta, tras el declinar del uso de la toracoscopía como procedimiento terapéutico en la tuberculosis, algunos centros en Países Bajos, Alemania y Francia continuaron utilizando la toracoscopía como procedimiento diagnóstico y terapéutico en otras enfermedades. A mediados de la década de los ochenta se empezaron a diseñar instrumentos que, además de la toma de biopsias, permitieran intervenir sobre las estructuras intratorácicas. A finales de esta década se desarrollaron las videocámaras adaptables a los endoscopios, surgiendo el término VATS (VideoAssisted Thoracic Surgery). Es en ese momento cuando surge el término toracoscopía médica para distinguir la técnica convencional descrita por Jacobeus de la VATS. La toracoscopía médica es normalmente realizada por neumólogos en la sala de endoscopia respiratoria bajo anestesia local con sedación / analgesia intravenosa consciente.

  • toracoscopia-1

    TÉCNICA DE LA TORACOSCOPIA

    Antes de realizar la exploración es necesario explicar al paciente en qué consiste la técnica y qué sensaciones puede experimentar durante la ejecución de las distintas maniobras. De este modo, la toracoscopia puede ser muy bien tolerada con anestesia local y moderado consumo de analgésicos por vía sistémica. Previamente a la realización de la misma es necesaria la obtención de un consentimiento informado para su realización. Es importante valorar el estado general antes de indicar la exploración, prestando especial atención a la presencia de hipoproteinemia o debilidad extrema del paciente, edemas generalizados o infiltración de la pared del hemitórax a explorar, y además hay que valorar la presencia de tos intensa, ya que ésta puede dificultar mucho la exploración y favorecer la aparición de enfisema subcutáneo.

    Como elementos fundamentales previos a la realización de una toracoscopia debemos disponer de Rx tórax con proyecciones anteroposterior y Lateral, electrocardiograma, además de una analítica general con hemograma, bioquímica y estudio de coagulación, requiriéndose un contaje de plaquetas superior a 60.000 por mm3, además de realizar los estudios habituales de coagulabilidad (no es recomendable la realización de esta técnica con INR > 2). La utilización de TAC torácica previa es altamente recomendable fundamentalmente cuando la toracoscopia se realiza en pacientes con derrame pleural recidivante de etiología desconocida, fundamentalmente para valorar la existencia de lesiones en el hemitórax contralateral.

    El uso de premedicación en la toracoscopia no ha sido sujeto a estudios randomizados. Como premedicación se suele utilizar atropina 1 mg intramuscular/subcutánea para prevenir reacciones vasovagales, fundamentalmente en pacientes jóvenes. La sedación/analgesia durante el procedimiento se realiza utilizando dosis progresivas de un narcótico (morfina, petidina, fentanilo) además de una benzodiacepina que suele ser Midazolam (cuya dosis también titulamos de forma progresiva).

    La aplicación de la anestesia local en la zona de inserción se debe realizar de forma cuidadosa y generosa, normalmente se realiza con lidocaína o mepivacaína al 2% sin vasoconstrictor, utilizando 30 ml como cantidad promedio. El paciente ha de estar monitorizado, siempre con O2 suplementario (con SatO2 > 90%), y en decúbito lateral. La vía de entrada elegida dependerá de la localización radiológica de las lesiones pleurales (tratando siempre de eludir la mama), pero la más usual es a nivel del 5º-6º espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior, media o posterior. Existen algunos trabajos en la literatura que hablan sobre la utilidad de la ecografía torácica para localizar el mejor punto de entrada previamente a la realización de la toracoscopia, fundamentalmente en pacientes con derrames pleurales loculados o con menor cantidad de líquido pleural. Seguidamente a la introducción del trocar se procede a la evacuación del líquido pleural (en caso de que haya derrame) de forma intermitente para dejar pasar aire pasivamente al interior de la cavidad pleural y así conseguir el colapso pulmonar. En ningún caso se deben aplicar presiones positivas (superiores a la atmosférica) en el interior de la cavidad pleural.

    Las biopsias deben ser tomadas preferiblemente de lesiones localizadas en zonas posteriores e inferiores de la pleura parietal, siendo más seguro tomarlas sobre las costillas cuando sea posible. Finalizada la exploración, se coloca un tubo de drenaje endopleural (recomendado de grueso calibre [24-28 F]). Se recomienda inicialmente dejar el sistema conectado a un sello de agua para ir aumentando de forma progresiva y cuidadosa la presión. El drenaje se mantiene hasta que se consigue la reexpansión pulmonar completa y el volumen de líquido drenado es menor a 100 cc/día en el caso de los derrames pleurales.

  • toracoscopia-2

    CONTRAINDICACIONES DE LA TORACOSCOPIA

    Existen pocas contraindicaciones absolutas para la realización de la toracoscopia, siendo la principal la ausencia de cámara pleural (fundamentalmente a causa de abundantes bridas) que impedirá la introducción del toracoscopio. Parece lógico pensar también que no se realizará en pacientes que no puedan tolerar la ventilación unipulmonar. De esta forma no son buenos candidatos para la realización de esta técnica los pacientes con EPOC en situación de insuficiencia respiratoria global.

    Cuando existen lesiones en el hemitórax contralateral no es recomendable la realización de toracoscopia médica, en estos casos se recomienda VATS con anestesia general e intubación orotraqueal. Los pacientes con enfermedad cardiovascular no estabilizada tampoco deberían someterse a este procedimiento antes de su estabilización.

    No se debería tampoco realizar la toracoscopia en pacientes con plaquetopenia < 60.000/mm3 o con INR > 2, antes de la corrección de los mismos. La necesidad de toracoscopia se debería considerar de forma muy cuidadosa en los pacientes con fibrosis pulmonar en estadio muy avanzado, ya que tras la inducción del neumotórax puede ser muy difícil la completa reexpansión pulmonar.